Tableau clinique

La maladie de von Willebrand est le trouble de la coagulation sanguine le plus fréquent. Baptisé d’après le médecin finlandais qui l’a découvert, Erik Adolf von Willebrand (1870-1949), elle touche 1 % de la population avec une intensité variable. Les porteurs souffrent d’un déficit en facteur de von Willebrand (facteur vW) ou présentent un facteur vW dysfonctionnel. En conséquence, leurs saignements durent plus longtemps et sont plus abondants que chez les personnes non porteuses de cette anomalie génétique.


La maladie de von Willebrand est le trouble de la coagulation sanguine le plus fréquent.


Problèmes avec le facteur de von Willebrand

Le facteur de von Willebrand (facteur vW) est une protéine présente dans le sang sous forme de ce qu’on appelle un multimère. Cela signifie que les sous-unités identiques qui composent cette protéine s’accrochent les unes aux autres pour former des chaînes de longueurs variables. Par conséquent, un mélange de multimères plus ou moins longs est toujours présent dans l’organisme. Or la règle veut que plus un multimère est long, mieux il remplit son rôle.

Le facteur vW est impliqué dans une phase initiale de l’hémostase (arrêt du saignement). Avec l’aide des plaquettes sanguines (thrombocytes), il assure la cicatrisation provisoire initiale en établissant une interaction entre les plaquettes sanguines et la paroi vasculaire lésée. Son autre fonction importante est le transport et la protection du facteur de coagulation VIII, un composant-clé de la « cascade de coagulation ». Un déficit en facteur vW fonctionnel a donc une double incidence sur la coagulation sanguine : il perturbe la phase initiale de l’hémostase et réduit la présence du facteur VIII, élément-clé de la coagulation.

Une intensité très variable

La maladie de von Willebrand (maladie vW) est une maladie congénitale chronique. Contrairement à l’hémophilie dont les symptômes se manifestent uniquement chez les garçons et les hommes, la maladie vW touche indifféremment les deux sexes. Une anomalie du gène de von Willebrand peut survenir spontanément avant la naissance, mais le plus souvent elle est héréditaire. Si un parent est atteint de la maladie vW, la probabilité que l’enfant souffre lui aussi de la maladie vW est de 50 %.

La maladie vW se manifeste avec une intensité très variable et de grandes différences. La gravité est déterminée par le mode de transmission héréditaire ou d’autres facteurs non génétiques. La forme la plus grave de la maladie vW ne touche que des personnes dont les deux parents sont atteints. C’est pourquoi elle est très rare. Les formes modérées sont plus fréquentes.

Les médecins différencient trois types de maladie vW (type 1 à 3), le type 2 étant lui-même subdivisé en quatre sous-types (2A, 2B, 2M et 2N). Des analyses de laboratoire permettent de déterminer le type précis. Cette détermination est utile pour pouvoir choisir le traitement adéquat.


Le plus souvent congénitale, mais pas toujours :

Causes d’une maladie vW acquise :

Un facteur vW diminué ou dysfonctionnel peut aussi être la conséquence d’une maladie. Parmi les causes potentielles, on peut citer notamment les maladies auto-immunes qui amplifient la dégradation ou conduisent à une inhibition du facteur vW, les malformations cardiaques, le rétrécissement de l’écoulement du ventricule cardiaque, les pathologies de la moelle osseuse ou certains médicaments.

L’élimination de la cause amène souvent aussi une normalisation de la fonction du facteur vW.

  • Causes d’une maladie vW acquise :

    Un facteur vW diminué ou dysfonctionnel peut aussi être la conséquence d’une maladie. Parmi les causes potentielles, on peut citer notamment les maladies auto-immunes qui amplifient la dégradation ou conduisent à une inhibition du facteur vW, les malformations cardiaques, le rétrécissement de l’écoulement du ventricule cardiaque, les pathologies de la moelle osseuse ou certains médicaments.

    L’élimination de la cause amène souvent aussi une normalisation de la fonction du facteur vW.

La maladie von Willebrand acquise


Les différents types de maladie de von Willebrand

  • Type 1

    Concerne env. 75 % des patientes
  • Type 2

    Concerne env. 25 % des patientes
  • Type 3

    Concerne moins de 1 % des patientes
Type 1

Dans le type 1, le facteur vW est présent dans le sang, mais en quantité trop faible. Le facteur présent est cependant pleinement fonctionnel et la composition des multimères de poids moléculaire faible et élevé est normale, elle aussi.


Type 2

Dans le type 2, le facteur vW n’est pas pleinement fonctionnel. Cela peut avoir plusieurs raisons. C’est pourquoi on différencie quatre sous-types :

Dans le type 2A, la quantité de multimères de haut poids moléculaire est insuffisante, de sorte que les plaquettes « adhèrent » moins bien à la paroi lésée des vaisseaux.

Dans le type 2B, l’affinité de liaison du facteur vW pour les plaquettes est augmentée. Le facteur vW se lie aux plaquettes, même en l’absence de lésion des vaisseaux. Comme les multimères de haut poids moléculaire sont ceux qui forment majoritairement des complexes « indésirables » et que ces complexes sont rapidement dégradés et éliminés, un déficit de multimères de haut poids moléculaire se développe et la fonction du facteur vW diminue globalement. Ceci s’accompagne par ailleurs d’un déficit plaquettaire, étant donné que les plaquettes sont éliminées avec les complexes.

Dans le type 2M, les multimères de haut poids moléculaire sont présents en quantité suffisante mais leur affinité de liaison aux plaquettes est réduite et, par conséquent aussi, leur fonction dans l’hémostase.

Dans le type 2N, la liaison entre le facteur vW et le facteur VIII est perturbée. En conséquence, le facteur vW n’offre plus la « protection » suffisante au facteur VIII qui est dégradé et éliminé prématurément. En raison du déficit en facteur VIII, cette forme de la maladie vW peut présenter des symptômes très similaires à l’hémophilie A et des tests de caractérisation en laboratoire sont nécessaires.


Type 3

Dans le type 3, le facteur vW est quasiment absent et son activité n’est pas détectable. Seule une très faible quantité de facteur VIII est également présente dans le sang, alors qu’en réalité il est produit en quantité suffisante.

 

Comment survient un trouble hémorragique

Lorsqu’un vaisseau sanguin est lésé et laisse échapper du sang, la lésion doit être refermée le plus vite possible pour éviter une perte sanguine importante et permettre la cicatrisation. La coagulation est un processus complexe en plusieurs étapes qui se déroule en cas de lésion. Au terme de la coagulation, la plaie est totalement refermée. Dans ce processus, les « facteurs » de coagulation jouent un rôle important. Il s’agit de protéines qui circulent dans le sang et sont activées en cas de besoin. Elles contribuent alors à former un thrombus plaquettaire – un caillot de sang qui referme la lésion du vaisseau.

Si le plan de construction (gène) de ces facteurs de coagulation présente une anomalie, il se peut que le facteur ne soit pas fabriqué correctement ou qu’il soit produit en quantité insuffisante ou même pas du tout. Un trouble de la coagulation en résulte. Chez les personnes touchées, un vaisseau sanguin lésé met beaucoup plus de temps à se refermer. Lorsque les blessures sont superficielles et extérieures, on les remarque vite le plus souvent, et on peut alors les soigner convenablement. Les choses sont plus problématiques en revanche, lorsque surviennent des saignements abondants et persistants, comme c’est le cas après les accidents ou lors des opérations ou d’hémorragies internes spontanées, p. ex. dans les articulations, les organes ou le cerveau.

Douze facteurs de coagulation différents sont impliqués dans le processus de coagulation. Ensemble, ils forment ce qu’on appelle la « cascade de coagulation ». En raison de la diversité des facteurs de coagulation, il existe de nombreux troubles différents selon le facteur de coagulation impliqué. Dans le cas de l’hémophilie (classique), il s’agit des facteurs VIII et IX. Dans celui de la maladie de von Willebrand, c’est le facteur de von Willebrand qui est impliqué.


Douze facteurs de coagulation différents s’associent pour former la « cascade de coagulation ».


Le facteur vW est « doublement » important

Même si le facteur vW contribue à refermer des vaisseaux sanguins lésés, il n’est cependant pas directement impliqué dans la cascade de coagulation. Il « entre en jeu » avant même que la cascade de coagulation ne se mette en marche. Mais comme le facteur vW se lie avec le facteur VIII pour le transporter dans la circulation sanguine et surtout le protéger d’une dégradation précoce, il joue malgré tout un rôle indirect dans la cascade de coagulation. Les patientes atteintes d’une maladie vW grave souffrent généralement aussi d’un déficit en facteur VIII. C’est la raison pour laquelle la maladie vW a longtemps été considérée comme une hémophilie.

Femmes atteintes de trouble de la coagulation : Untold Stories

Le film de l’ « European Haemophilia Consortium » donne la parole à deux femmes touchées par cette maladie. Elles racontent comment elles ont vécu avec des saignements extrêmement abondants et ce que le diagnostic a changé. Une experte explique le contexte médical en employant des mots simples.

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